اسفروسیتوز ارثی – هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه : کم خونی‌های همولیتیک ناشی از اختلالات غشای اریتروسیت

کم خونی‌های همولیتیک ناشی از اختلالات غشای اریتروسیت

ناهنجاری‌های ارثی غشا

اسفروسیتوز ارثی (HS) براثر گروه ناهمگونی از ناهنجاری‌های مادرزادی پروتئین‌های اسکلت سلولی اریتروسیت ایجاد می‌شود. در اکثر بیماران جهش‌های ارثی غالب در اسپکترین یا آنکیرین وجود دارد. مشخصات اسفروسیتوز ارثی عبارت‌اند از کم‌خونی همولیتیک، بزرگی طحال و اسفروسیت‌های مشخص در خون محیطی. اسفروسیت‌ها نتیجهٔ تغییر شکل اریتروسیت‌ها در طحال هستند، که در آن‌جا سلول‌های ریتکولو اندوتلیال بخش‌هایی از غشای غیرطبیعی را که نتیجهٔ اسکلت سلولی مختل هستند، برمی‌دارند. از بین‌رفتن بخشی از غشاء، نسبت غشاء به سیتوپلاسم را کاهش می‌دهد و شکل مقعرالطرفین اریتروسیت از بین می‌رود و اریتروسیت، شکل کروی پیدا می‌کند. اسفروسیت‌ها انعطاف‌پذیری کمتری دارند و ممکن است در عروق ریز تخریب شوند. مشخصه آزمایشگاهی اسفروسیتوز ارثی، افزایش شکنندگی اسموتیک است که به دلیل از بین رفتن قابلیت اتساع سلول براثر کاهش سطح غشاء ایجاد می‌شود. اسفروسیتوز ارثی معمولاً اختلال خفیفی است و همولیز ناشی از آن به‌خوبی جبران می‌شود. بیماری اصولاً در هنگام عفونت یا هنگام دریافت داروهای سرکوب‌کننده مغزاستخوان تشدید می‌شود. بیمارانی که دچار همولیز شدید شوند باید فولات تکمیلی دریافت کنند. بسیاری از بیماران به دلیل بروز سنگهای رنگدانه‌ای نیاز به کله سیستکتومی پیدا می‌کنند. کم‌خونی علامت‌دار شدید با برداشتن طحال درمان می‌شود.

الیتوسیتوز ارثی (HE) اصولاً براثر جهش‌های ارثی غالبی ایجاد می‌شود که بر واکنش متقابل بین پروتئین‌های غشاء و پروتئین‌های سیتوپلاسمی زمینه‌ای تأثیر می‌گذارند. شایع‌ترین ناهنجاری‌ها آنهایی هستند که واکنش متقابل بین اسپکترین و پروتئین 4.1 را تحت تأثیر قرار می‌دهند. این فرایند سبب می‌شود گویچه‌های قرمز شکل بیضوی به‌خود بگیرند. همچون اسفروسیتوز ارثی، در این حالت نیز بیماران معمولاً دچار بزرگی طحال و همولیز خفیف هستند. پیروپویکیلوسیتوز ارثی (HPP) اختلال مغلوب نادری است که اغلب براثر توارث دو اختلال غشایی متفاوت ایجاد می‌شود (مثلاً یک آلل اسفروسیتوز ارثی و یک آلل الیپتوسیتوزارثی). همولیز در این بیماران به‌مراتب شدیدتر است و درگسترش خون‌محیطی میکرواسفروسیتها و الیپتوسیت‌ها دیده می‌شوند. همچون اسفروسیتوز ارثی، درمان کم‌خونی علامت‌دار در الیپتوسیتوز ارثی و پیروپویکیلوسیتوز ارثی برداشتن طحال است (جدول 7-49).

ناهنجاری‌های اکتسابی غشا

هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه

هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH) paroxysmal natural hemoglobinuria، یک بیماری دودمانی اکتسابی است که ناشی از اختلال در تنظیم کمپلمان است. گویچه‌های سرخ طبیعی توسط برخی پروتئینهای غشایی، از لیز سلولی با واسطه کمپلمان حمایت می‌شوند؛ این پروتئینها عبارت‌اند از: عامل تسریع‌کنندهٔ تأخیر (DAF، CD55) و مهارکنندهٔ غشایی لیز فعال (MIRL، CD55). هر دو پروتئین مذکور اعضای خانواده‌ای از پروتئین‌ها هستند که توسط یک واسطه گلیکوزیل فسفاتیدل اینوزیتول (GPI) به غشا متصل می‌شوند. بیماران مبتلا به PNH دچار موتاسیون کلونی در فسفاتیدیل اینوزیتول گلیکان (PIG-A) می‌شوند که آنزیم لازم برای ساخت GPI می‌باشد. چنین موتاسیون‌هایی در سلولهای بنیادی خونساز رخ داده و تمام سلولهای خون‌ساز، فاقد پروتئینهای متصل به GPI می‌باشند. فقدان تکیه‌گاه گلیکان – فسفواینوزیتول در اریتروسیت آنها را مستعد لیز به واسطه کمپلمان می‌کند. در گذشته آزمونهای سنتی که برای تشخیص PNH به‌کار می‌رفت، روشهایی کارکردی بود که افزایش استعداد اریتروسیت‌ها به لیز توسط سرم اسیدی (آزمون هام Ham test) یا محیط هیپوتونیک (آزمون لیز سوکروز) را بررسی می‌کرد. امروزه با شناسایی ناهنجاری مولکولی زمینه‌ای در PNH می‌توان با فلوسیتومتری flow cytometry، فقدان CD55 یا CD59 بر سطح گویچه‌های قرمز یا لکوسیت‌ها را اثبات نمود و از این طریق به تشخیص دست یافت.

PNH یک اختلال دودمانی سلول بنیادی با چندین ویژگی منحصر به‌فرد است بیماران از همولیز حاد داخل عروقی دوره‌ای همراه با آزادسازی هموگلوبین آزاد می‌باشد رنج می‌برند، که منجر به هموگلوبینوری خواهد شد و نام بیماری نیز از این منشأ می‌گیرد. این بیماران، مستعد ابتلاء به عوارض ترومبوتیکی هستند که به‌طور تیپیک در اختلالات میلوپرولیفراتیو دیده می‌شوند؛ این عوارض عبارت‌اند از سندرم بودکیاری، ترومبوز ورید باب و ترومبوز عروق مغزی و عروق محیطی.

بیماری هم‌چنین با خطر ایجاد میلودیسپلازی، میلوفیبروز، لوسمی حاد، یا آنمی آپلاستیک همراه است. علاوه بر آن، بیماران آنمی آپلاستیک که به درمان سرکوب‌گر ایمنی پاسخ می‌دهند، غالباً دودمان‌های شبیه PNH تشکیل می‌دهند. در گذشته، درمان عمدتاً حمایتی بود. با این‌حال، نشان داده شده است که درمان eculizumab، یک پادتن تک دودمانی که به‌جزء C5 کمپلمان متصل می‌شود، نیاز به انتقال خون، و وقایع ترومبوتیک را در این بیماری کاهش می‌دهد، و اخیراً توسط سازمان غذا و داروی آمریکا به این منظور تصویب شده است. با این وجود، بیماران جوان باید برای پیوند آلوژنیک سلول بنیادی در نظر گرفته شوند.

کم‌خونی سلول خاردار spur cell anemia

سلولهای خاردار (آکانتوسیتها acanthocytes) سلولهایی با مورفولوژی غیرطبیعی غشاء هستند که در بیماران دچار بیماری پیشرفته کبد، سوء تغذیه شدید، سوء جذب و آسپلنی (فقدان طحال) دیده می‌شوند. غشاء درنتیجه وجود لیپیدهای غیرطبیعی، برآمدگی‌هایی پیدا می‌کند. این تغییرات ممکن است با همولیز خفیف همراه باشند، هرچند در افراد دچار بیماری پیشرفته کبد ممکن است افتراق همولیز از هیپراسپلنیسم دشوار باشد. تغییرات مشابهی ممکن است در بیماران دچار آبتالیپو پروتئینی دیده شود.